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      周圍神經功能重建術

      時間:2015-05-05 來源:成都現代醫院點擊:

       

      概述

         周圍神經包括顱神經、脊神經和自主神經(交感和副交感神經)三種纖維,也就是神經元的軸突在周圍的部分。傳導神經沖動的運動和感覺神經纖維在離開腦干或脊髓后和未進入腦干或脊髓前,均有髓鞘包繞,外有施萬(Schwann)細胞。髓鞘呈長短不一的間斷,稱Ranvier結,每結有一施萬細胞核,髓鞘和施萬細胞對軸突有保護作用。交感神經沒有髓鞘,但仍被包繞在施萬細胞質內。有髓鞘纖維大的直徑可達20μm,無髓鞘纖維直徑約1μm。最外層即神經鞘(神經膜neurolemma)又稱施萬鞘,它與施萬細胞形成連續性施萬管,對神經纖維再生起關鍵作用。位于腦、腦干和脊髓內的神經纖維無神經鞘,所以很難再生。

         每個神經纖維外面均有結締組織包膜,即神經內膜(endoneurium)包繞,與其他神經纖維隔離,許多神經纖維合成大小不同的神經束,外包有結締組織包膜,稱神經束膜(perineurium),集許多大小神經束組成一支神經。外面包有結締組織形成的神經外膜(epineurium)。這些結締組織所形成的膜,對牽拉有保護作用。一條皮神經可含有1萬根以上的神經纖維。在周圍神經的吻合術中,除要對準縫合神經外膜外,為了更好地恢復功能,亦應在顯微神經技術操作下,要對準縫合神經束膜,尤其是對一條神經內含有運動和感覺的混合神經如正中神經等更顯得重要。

         周圍神經被切斷后即失去傳導沖動的作用。與細胞體斷離的遠端軸突可壞死,數日內完全消失,髓鞘逐漸變成脂肪顆粒也趨消失,施萬細胞和神經鞘均增生,施萬細胞鞘突出,向近心端接近。與細胞體相連的近心端軸突壞死較少,不會超過最近一個Ranvier結。未壞死的軸突則可增大,約10~14d可長過斷裂處,同時神經鞘也相應增長,當軸突長過斷裂處后,每日增長速率約1~2mm。這種受損后發生的變性與再生反應,稱為Waller變性。如斷端間有距離,近端軸突不能進入遠端的施萬管,新增生的神經軸突與結締組織所形成的瘢痕組織相互紊亂雜生形成團狀的假性神經瘤。斷裂后所支配的肌肉可立即癱瘓,由于運動終板變性、消失,可發生肌肉萎縮、纖維組織增生而失去功能。因此,如發生神經斷裂,應于3或6個月內行無張力的吻合、移植,并最好在顯微技術下將束間斷裂對合整齊,使神經軸突能沿準確的施萬管再生,特別是對混合神經,不能讓運動與感覺纖維交叉生長,以便能分別恢復各自的功能。

      適應癥

         周圍神經吻合、移位和移植術適用于:

         1.神經切割傷,斷端整齊,當創傷縫合時可直接行神經斷端對端吻合。

         2.陳舊性神經損傷,手術探查和神經瘤切除后神經缺損<4cm,經兩側斷端神經游離和關節屈曲后,可以做到無緊張吻合者。

         3.臂部尺神經損傷,手術切除神經瘤后,經兩斷端神經游離和關節屈曲仍難做到無緊張的神經吻合,可將尺神經從肱骨內髁后移到肱骨的前方,行神經移位術。

         4.神經探查切除神經瘤后,神經缺損較大,一般方法難以做到無緊張吻合者,可行神經移植術。

      麻醉和體位

         麻醉以局部浸潤和神經干阻滯方法為主。體位可根據不同部位和手術需要進行選擇和調整,以便于手術操作和充分顯露損傷的神經。

         1.神經吻合術

         先從正常部分顯露需行吻合的神經的近心端和遠心端,再逐步向損傷、粘連處剝離,游離兩殘端。如兩殘端已有假性神經瘤形成,則用銳刀片將殘端神經瘤切除,至見到清楚的神經束為止。切除時從假性神經瘤中心部位開始,在顯微鏡下逐步向正常部分移行,越接近正常,切割越薄,直至正常。

         束間吻合術和神經吻合術:將神經外膜對稱點用5-0絲線牽引后,輕輕向兩側呈袖套樣翻轉,顯露兩端神經束,正確辨認并對好兩端神經束后,用9~11-0的細絲線或尼龍線行2~3針束膜縫合。束與束間的吻合,最好不在同一平面上,以防相鄰神經束間互相粘連。最后用5-0絲線,將對整齊軸線后,行6~8針神經外膜的間斷縫合,即束膜與外膜同時縫合??p合完畢后,用滌綸或幾丁質膜包裹,置于正常肌間隙或筋膜內。亦可單獨行神經外膜縫合的神經吻合術,或切除兩斷端的一部分外膜,單獨行神經束膜縫合的束間吻合術。操作方法同上。

         2.神經移位術

         為使神經斷端吻合后不緊張,除常用的神經斷端游離和關節屈曲的措施外,還有將受損的神經從較遠的行程轉移到較近的位置,即稱神經移位術。一般多用于臂部尺神經損傷,采用肘部內側切口,將尺神經由肱骨內上髁后的尺神經溝中剝離出來,轉移到肱骨前方,置于屈指淺肌群的淺面與皮下脂肪之間。此法可縮小神經缺損,便于神經吻合。

         3.神經移植術

         神經損傷或神經瘤切除后神經缺損較大,難以靠游離斷端神經、屈曲關節或神經移位等措施將分離出來的神經吻合時,可取病人自體的一段次要神經(常用的有前臂內側皮神經、股外側皮神經、隱神經等),置于神經缺損處,行兩端無張力對端吻合,吻合方法如前所述。

      術中注意要點

         1.神經對端吻合時,除徹底切除神經內瘢痕外,還必須做好兩側斷端的神經游離和關節屈曲,做到無張力的吻合。

         2.束間吻合必須在手術顯微鏡下操作,應根據神經束的位置、粗細,盡力爭取做到原束膜吻合。

         3.行神經移位術時,要注意保存支配主要肌肉的分支。

      術后處理

         1.同一般外科手術后常規處理。

         2.神經吻合或移位術后,關節固定于石膏托內3~4周,然后逐步使關節伸直。

         3.拆除石膏托后,加強被動、自動運動和物理療法,以防肢體痙攣和關節僵直。

         4.術后定期行電檢查和肌電圖檢查,如無恢復跡象,應考慮再次行修復或重建手術。

      并發癥

         1.術后運動和感覺障礙加重,多由于術中損傷所致。

         2.術后局部血腫和感染,應注意防止。

         3.肢體攣縮與關節僵直。
        

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